糖尿病 肥満 糖質制限 ダイエット 音楽療法 新老人の会 徳島県スケート 板東浩 

マレーシアのFamily Practice

マレーシアのFamily Practice

 Family Practice(以下FP)は、家庭医(family doctor, general practitioner, primary care physician)によって、その国や地域の状況に応じた診療形態で、世界各国で実践されている。米国では、医学の専門分化が進みすぎた反省もあり、1960年台からFamily Practice Residency Program(FPRP)が開始され、多くの医師がFPを専攻している。著者は以前にECFMG資格を取得し、米国のFPRPで臨床研修をさせて頂く機会があった。その際には、その教育システムの素晴らしさとその国の医療で家庭医が果たす大きな役割に、感銘を受けた。
 現在、各国の家庭医はその国の家庭医療学会に入会し、それぞれの学会は国際的な学会であるWONCA(略称World Organization of Family Doctors)の会員となっている。本邦からは日本プライマリ・ケア学会が、アジア・太平洋地域の指導的立場でFPの発展に貢献している。今回、WONCAが開催する「家庭医療学における研究手法のワークショップ」が1996年3月にマレーシアで開かれた。筆者はこれに参加するとともに、厚生省、大学病院、地域の病院、診療所などを視察する機会を得たので報告する。本稿では、1)マレーシアのFPの歴史、2)厚生省, 3)大学病院、4)地域の病院、5)ヘルスセンター、6)クリニック・デサ、7)個人診療、8)労働環境について報告する。

1)マレーシアのFPの歴史
 関西空港からシンガポール経由でクアラルンプール(KL)に到着。マレーシアには3つの公立の医学校があり、その一つであるマラヤ(Malaya)大学FP科を訪問し、Krishnan教授とOmar助教授およびTeng助手から、同国のFPや医療の現状など詳細にご教示頂いた。
 マレーシアでは、FPの研修はgeneral practitinerによって始められ、1973年に協会が設立された。その後、資格認定試験も開始され、多くの医師が献身的努力を続けてきたことにより、FPが発展してきた。FPは大学の講座として基盤が必要であるが、1987年に同国で始めてマラヤ大学に家庭医療学講座が設置された。卒後教育は4年で、その研修目標は、1)病院およびPC医学実践のための診療所の両者における臨床経験、2)管理能力の研修、3)公衆衛生的知識の習得、4)研究である。「マレーシアでは、FPは予防医学と治療医学の架け橋となる」とのことである。

2)厚生省
 厚生省を訪問し、担当のHJH.Safurah BT.HJ.Jaafar氏から同国の医療制度やFPの現状を伺った。Jaafar氏は医師であると同時に、米国ハーバード大学で公衆衛生学を修め、さらにMBA資格まで取ったというマレーシアきっての才媛である。日本PC学会からの訪問者があるとのことで、わざわざOHPの資料を20数枚作成して頂き、1時間のレクチャーを行って頂いた。
 厚生省には、下記の5つの部門がある。1)疾病の管理(寄生虫性疾患、AIDSおよびSTD、感染性疾患、非感染性疾患)、2)食物の質の管理(基準の設定および施行)、3)健康教育(プログラムの作成と実行)、4)歯科サービス(予防的および治療的歯科の健康)、5)プライマリ・ケア(PC)医学および家族計画(家族の健康、栄養学、家庭医療学)。
 本邦と大きく異なる点は、特に、上記の2)食物の質の管理である。すなわち、マレーシアの都市部の医療と生活は日本に近いものであるが、農村部では、現在でも、衛生的な水と電気が十分供給できていないところがある1)。その場合には、食物の質の管理と、地域住民への保健衛生教育活動が必要で必須なものとなる。なお、1)疾病の管理では寄生虫疾患がまだ多いのが特徴で、AIDS/STDでは知識の普及もまだ十分であるとはいえないのが現状である。3)健康教育については、本邦の保健所で行っている肥満、糖尿病、高血圧、妊婦教室などの教育活動は、マレーシアでは将来その必要性が増すものと思われた。4)歯科サービスについては、まだ十分な歯科医師がなく、設備も不足するところもあるという。
 現在力を注いでいるのが5)プライマリ・ケアおよび家族計画である。特に、①家族の健康として、妊婦の管理と乳幼児のチェックおよび学童の予防接種、②栄養学として、妊娠出産に関する母子の栄養学、栄養の教育活動とそのPR、③家庭医療学としては、家庭医療学講座とその教育カリキュラムの発展と支持、および農村地域におけるサービスの質の向上、などが現在重点と考えられている項目である。

3)大学病院
 マラヤ大学病院の玄関ロビーは、多くの患者で溢れていた。FP講座の外来は、9:00-12:45に約15人の診察医で約300人ほどを診察している。診察室は8畳くらいの部屋に、机と診察台と血圧計が設置されている。午後の14:00-16:00にも予約外来がある。経費は、大学病院を受診するたびに、3リンギット(120円), 2週間の投薬料は一律5リンギット(40円)、4週間では10リンギットと一律であるのが、興味ある医療制度である。検査については、本邦ほどは多く行われていないが、血液の検査はすべて無料であり、これは医師の臨床研修の目的もあるからだという。その内容は、末梢血、血液生化学が主であり、本邦のように大学の検査室や外注のラボ会社で行うような詳細な検査までは行われていない。それに比べて、X線検査は15リンギット、ECGは20リンギットと割高であり、これは患者が負担しなければならない。PC講座は、入院ベッドは持っていないので、入院が必要な場合には専門の科に紹介する。
 マラヤ大学附属病院は約800床で、内科、外科、産婦人科、小児科など各病棟がある。病棟の部屋は、本邦に比べてやや大きく、6-12人ほどの相部屋が多い。気候の関係もあり、入り口にドアがなく、廊下からそのまま部屋になるところもある。常に天井の扇風機が回っており、かけ布団はなく、患者は寝具ではなく通常の服を着用している場合も多い。
 Krishnan教授は、救急部の仕事も兼務しており、救急部門も詳細に視察した。救急室は大学病院の出入口のすぐ横にある。放射線部や血液検査室も廊下ですぐ近い距離にあり、緊急時の検査を考慮した設計である。広いフロアに5床のベッドがあり、骨折や心不全、喘息重積発作などの救急患者が治療を受けていた。治療で病状がおちつけば、すぐ横の回復室(約20ベッド))で様子をみるが、ベッドサイドには家族がつき添っている。
 最近マレーシアでは、車社会の到来とともに交通事故が増加し、大きな問題となっている。マレーシアにおける外傷に関する白書は、厚生省、医師会および警察疔により共同でまとめられたが、Krishnan教授はその編集委員長である。1992年には118,554件の交通事故で4557人が死亡し、10,634人が中等度ー高度の障害、21,071人が軽症の外傷を受けた。また、マレーシアで5-39歳の子供と若年者の死亡原因の第1位は交通事故である。
 また、興味深いことに、救急室の壁には、Disaster Planの大きな図が掲げられている。これは、大災害時に大学病院がなすべき行動のマニュアルを示したもので、Stage 1 'standby', stage II 'full emergency', stage III 'disaster'と分類され、医療チームの編成と行動の指針が示されている。大学医師の多くは、1995年2月の日本の阪神大震災のニュースをよく周知しており、多くの質問に私は答えることとなった。

4)地域の病院
 大学病院の下部に相当する病院は、都市部の一般病院(general hospital)と地域の病院(district hospital)とがある。
 クアラルンプル一般病院(Kuala Lumpur General Hospital,KLGH)は、公称2,000床の公立病院である。広い敷地内に各specialtyの建物が別々に立ち並び、それぞれのビルが一つのspecialtyのための建物であり、巨大な病院群といえる。ここは、必要な症例はすべて入院させるため、実際の入院患者数は相当になる。私が訪れた病棟は広いフロアに公称86床のベッドがあったが、夜7時ごろから入院患者が増えはじめ、真夜中には130-160名の患者が床および廊下を占領するというような超多忙な病棟である。
 地域の病院(district hospital)は、規模は様々であるがいくつかの科がありポリクリニックと呼ばれる。私が訪れた病院では、医学生が1カ月単位で研修にきて、いくつかのグループにわかれて教育を受けていた。ある外来の部屋では、マラヤ大学PC科の医師がパートで来て、医学生6人のグループに、実際に外来患者を診察しながら指導していた。医学生はすでに、様々な医療行為を上級医の監督下で行っている。その理由は、医学生は卒業後、すぐに実働部隊として農村や村などで活躍しなくてはならないので、予防接種、血管内注射や基本的な検査などは、医学生のレベルで実際的にできなければならないのである。

5)ヘルスセンター
 私が訪れたKlangのヘルスセンターでは一般内科外来が行われており、常勤は医師1名、ナース3名、臨床検査技師1名、薬剤師1名である。すなわち、本邦で言えば、内科開業医に相当すると思われる。待合い室は15-20名の患者であふれており、子供から老人まで年齢、性、健康問題を問わず診察している。予約はなくwalk in clinicである。ただ、本邦と異なる点は、ヘルスセンターでは、医師が診察するが、時には、Medical assistantとして看護婦が診察したり、保健衛生活動として患者教育を行うことが多いのである。歯科の診察室もあり、パートで歯科医師が診療している。必要な場合は患者はGeneral Hospitalなど上部医療機関に送られる。

6)クリニック・デサ
 ヘルスセンターが管轄し、その下部医療機関に、クリニック・デサ(Klinik Desa)(community clinic)がある。クリニック・デサは、まさに村の中にある小さな診療所である。医師は決まった時間帯に、ヘルスセンターから来る。ここには特別な医療設備はないが、村民に何か健康問題がでたときにまずここを訪れると、常在する看護婦が相談に応じる。急ぐときはすぐにヘルスセンターへ連れていく。いわば、ヘルスセンターの出張所もしくはサテライト診療所にあたるものである。。またさらに僻地には、通常月に1回飛行機で巡回してくる「フライング・ドクター」のサービスもある(Segie)。

7)個人診療
 マレーシアの医療はほとんど公立であるが、一部に個人診療がある。私が視察した個人診療は、16名の医師からなるグループ診療を行っている。クアラルンプル(KL)中心部の一等地のビルのBasement,1F,2Fなど良い立地条件の良い所に、6箇所のオフィスがある。その中の一人のDr.Tengku Zurinaの案内で、KLの旧市街にある最も古いオフィスを訪れた。受付は一つで、診察室が6つあり、臨床検査室、薬局、検査室、X線室などは共通である。このオフィスだけは毎日夜間診療があり、17-21時の診療は医師が交替で務めている。グループ診療は、お互いにカバーしあえるのが長所で、どの医師も無理をせずに仕事をこなしているとのことであった。待合い室は患者があふれており、有料である個人診療にわざわざ来る理由は、すぐ近くに大きな工場地帯があり、そこで働く多くの労働者が受診しているからとのことである。そこで、工場およびその労働状況を視察することになった。

8)労働環境
 マレーシアのKLは19世紀中ごろまでは小さな町にすぎなかったが、スズ鉱山の発見後、めざましい発展を遂げた。KLのある一角を車で走ると、大規模な工場が集まっている工業地帯がある。その中で、電気ケーブルを生産する工場を訪ねた。溶鉱炉のすぐ横で働く労働者がおり3交替で24時間休みなく稼動している。彼らは耐熱マントを着用しているが、1,000度以上の熱源から数メートル以内での労働環境はたいへん厳しいものがある。火傷などの皮膚の問題のほか、脱水症など種々の問題があるという2)。
 この大工場には小さな部屋の診察室があり、Dr.Tengkuをはじめグループ診療の医師が担当している。その診察室のカルテは、全労働者の資料がそろっており、驚かされたことがあった。それは、従業員は長年勤務しているため、ほとんどのカルテは20-30年前からの病歴をすべて記録していることである。工場の診療所で長期間診てもらっている医師は、彼らにとってまさに家庭医あるいはかかりつけ医なのである。従って、精密検査が必要な場合は、かかりつけ医が属しているグルー診療所を訪れて、受診しているのである。すなわち、長い年月をかけて育まれた患者と医師の信頼関係により、健康問題をうまく解決できている、との話を伺った。

おわりに
 マレーシアは、アセアン諸国の中で、シンガポールについで経済発展しており、医療制度や医療の質についても、諸外国の状況を参考にしながら、発展しつつある。問題点としては、生活環境や医療・保健・衛生の状況が、現在、都市部と農村部で大きな差があるように見受けられたことである。しかし、状況に応じた診療形態で、人々の健康の維持増進と疾病の予防・治療を行っているFPが大きく貢献している。今後のさらなる発展を期待したい。

文献
1) Krishna Gopal Rampal. 労働の科学49(1):14-17,1994.
2) Yutaka Kojima, Tadashi Niioka.
J.Nor.Occ.Health 40:51-54,1995.

powered by Quick Homepage Maker 4.91
based on PukiWiki 1.4.7 License is GPL. QHM

最新の更新 RSS  Valid XHTML 1.0 Transitional