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ニュージーランドのリエゾン医師

ニュージーランドのリエゾン医師

ニュ-ジ-ランドの医療と病診連係

-「リエゾンGP」の存在-

日本プライマリ・ケア学会国際交流委員会板東 浩

はじめに
 プライマリ・ケア(PC)医学を目指す医師は,世界家庭医学会
(WONCA)に属している.平成12年6月にWONCAアジア太平洋
地域国際会議がニュージーランド(NZ)で開催された.その際に,
NZの医療や,病診連係を担うGeneral Practitioner(GP)である
「リエゾンGP」を視察できたので報告する.

1.WONCA国際会議
 NZ家庭医学会(Royal NZ College of GP, RNZCGP)が主催し,
今回のテ-マは「新しい世紀に向けての総合診療」.世界から
約800人,本邦から40名以上が参加し,講演やワークショップ,
教育セミナー,様々な会議などが行われた.2005年5月には日本
プライマリ・ケア学会が国際会議を担当する.

2.パッチアダムスの講演
 基調講演はPatch Adams 氏による「ケアすることの喜び」.
氏は同名の映画「パッチアダムス」の主人公で,ヒュ-マニティ
溢れるケアの実践で良く知られている.筆者は15年前に米国の
family practice residency programで臨床研修した.その時,
医学校で講演したアダムス氏と面談.「人を理解するためには,
数時間もかけて話し合うのだ」という氏の言葉は,今でも私の心に
刻み込まれている.今回は「人間としてケアをいかに考えるべきか」
を我々に示唆した.

3.GPコース
 NZの医学教育は6年で,卒業後にはインタ-ンシップ1年と
GP養成コ-ス1年が必須である.病院で数年の研修を積んだ後に
開業するGPが一般的だ.本邦と比べて,開業時の経済的負担は大き
くない.グループ診療が多く,診察室の設備は検眼鏡,血圧計
ほどで,必要な検査は病院で実施するからである.

4.医療施設
 学会が行われたクライストチャーチ(Christchruch, CC)の人口は
35万人で、公立のCC病院,Women's 病院,高齢者病院,2つの
私立病院がある.ほかには,GPや専門医の診療所やナーシング
ホームなど.GPは250人なので,GP1人が1400人をカバーして
いる.英国と異なり,住民は自由に医師を選択できる.

5.NZの医療の特徴
 NZの医療を考える上で,その健康問題が急性(acute)かどうかが
ポイント.急性な病態はすべて公立病院の救急部(Emergency
Room, ER)で対処され,入院費用も含めすべて無料である.急性
でないものは,公立・私立病院,診療所などいずれで診療を受け
てもよい.
 NZの国民の多くは健康保険に加入していない.国の健康保険は
なく,希望者は個人的な保険で私立病院を利用できる.
 患者の医療費は収入に応じて異なる.国民の約35%は所得が
少なくカ-ドを持ち,カ-ドを示せばすべて無料.カード保持者は
米国のメディケイド対象者と似るが,NZにおける高い医療の質が
異なるという.国民の約65%では,収入に応じて1回の診療で
15-35NZドルを国が負担する.なお1NZドルは約50円である.

6.医療費の高騰
 NZ国民の税金は,年間収入が35000NZドル未満では一律24%,
以上では35%である.約15年前から10% の直接税制度が始まり,
現在は12.5% となった.
 NZ政府は従来から医療費の多くを負担してきたが,医療予算が
高騰してきた.最近では薬価を毎年下げたり,同じ成分の薬で
薬価が違う場合は安い額で支払ったりしている.これらの政策は
市場原理に反しており,選択の幅が狭まり様々なリスクを伴う.
数年後にはマイナス20-30%の市場になる可能性も危惧されている.

7.GP組織の動向
 GPはgatekeeperの役割を担い,必要な場合に患者を公立病院
ERに紹介することが多い.急性ではない病態で心臓を精査する場合,
心臓病専門医御中と紹介し,数人のスペシャリストの1人に回され
るというシステムがある。患者はカ-ドがあれば無料で,なければ
30NZドルを支払う.
 従来,GPは個々に国へ診療報酬を請求し煩雑であった.
最近、Independent Provider Associations (IPAs)というGPの共同
組織が増加している.IPAsが事務的手続きを代行し,国→IPAs→GPと
診療報酬が動く.IPAsは国からグラントを受け,一般大衆への健康
保険活動なども行う.GPには有益な情報が入るので,IPAsに入会
するGPが増えつつある.

8.リエゾンGP
 NZの医療で特徴的な制度が「リエゾンGP」で,RNZCGPから
Jamison 医師を紹介された.彼は自分のオフィスでGPとして診療
するほかに,GPとCC病院ERの間でリエゾンの役割を担っている.
まさに病診連携のキ-パ-ソンだ.その役割は,
 1)CC病院のERや病棟担当医と,GPとの相互のコミュニケ-ション
を取り持つ,
 2)患者の希望や相談に応じ,担当のGPに適切な対処を依頼する,
 3)非公式にGPと連絡を取りあい、該当患者のマネ-ジについて
相談する,
などである.彼は週に2.5日CC病院のERに勤務し,他の2名のGPと
この役職をシェア(share)している。報酬はGP共同組織から支払わ
れている.
 素晴らしい制度だ,と感じた.Jamison医師と対話していると,
頭脳明晰で信頼される人格が伝わってくる.本邦ではこのような
職種は実行可能だろうか.読者のご意見を賜りたい.

9.高齢者の問題
 NZでは本邦と同様,高齢化が大きな社会問題である.高齢者
対象のElderly Care Hospitalは急性の問題を扱って入院は数週間
以内,その後はNursing Homeに入る.介護の重症度によって
1: 痴呆や身体的にかなりの障害を伴いfull nursingが必要,
2: 多少の援助が必要,
3:自立が可能,と3段階に分かれている。この評価は
assessment organizing committee という私立の機構が行い,
経費も支払う.高齢化により現在さらに需要が高まっている.

10.生活習慣病
 NZの最近の疾病は,本邦と同じく生活習慣病である.肥満、
糖尿病などが増加し,素因も多少関係あるが食生活の変化が
主な原因だ.タバコの宣伝では,小さな表示に規制されている.
タバコ会社は,健全なスポ-ツのスポンサ-とはなれない.
最近はnon-smoking rock concertなども企画されている.
アルコ-ル依存症については,欧米ほど多くない.
 
11.歯科は自由診療
 歯科医の診療費にはやや問題がある.歯科医師会は従来国の
政策に応じず,全額自由診療だ.ただし18歳以下では国が全額
負担する.19歳以上では,すべて自費で自由診療である.NZでは
金歯は稀で,通常白色の歯とする.美容的に高品質な歯では
900NZドル,単にアマルガムで充填するのは60-100NZドル
ほどという.

おわりに
NZの医療で特徴的なものは,
1)急性はすべて無料,
2)収入に応じて国が負担,
3)リエゾンGPという職種,
であった.本稿が本邦の総合診療の発展に少しでも参考になれば
幸いである.

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